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Diagnóstico, prevención y tratamiento de la Osteonecrosis Maxilar por Bifosfonatos

Dr. CARLOS VASERMAN . Jefe del servicio de clínica y cirugía estomatológica (AAO). Coordinador de la comisión de Bioseguridad e infectología (AAO).

Resumen

El empleo de los bifosfonatos es una medicación eficaz en el tratamiento de lesiones osteolíticas, sin embargo con el tiempo de su utilización se observaron en algunos casos la aparición de osteonecrosis en los huesos maxilares. Ante esta patología agregada se han determinado algunos procedimientos para minimizar estos efectos secundarios.

Introducción

Los bifosfonatos han demostrado su eficacia para el tratamiento de lesiones osteolíticas asociadas a metástasis ósea, mieloma múltiple, enfermedad de Paget y osteoporosis.

Entre los años 2003/2004 se comienza a evidenciar una relación entre la administración de bifosfonatos y la aparición de necrosis ósea en los huesos maxilar (con mayor incidencia en la mandíbula). Si bien esta lesión no es frecuente, no se puede en la actualidad predecir a quien y cuando aparecerá.

Factores de Riesgo

1) Pacientes oncológicos con tratamiento con bifosfonatos intravenosos.
2) Pacientes con osteoporosis y tratamiento con bifosfonatos por vía bucal, por más de 3 años.
3) Pacientes con tratamiento concomitante con corticoides, parecen tener mayor riesgo de osteonecrosis.
4) Los pacientes tratados con bifosfonatos a los que posteriormente se le efectuó una intervención de cirugía dento-maxilar, aumentan sus posibilidades de tener osteonecrosis maxilar.
5) Los efectos de los bifosfonatos I.V. sobre el hueso puede persistir mas de 10 años después de suspendido el tratamiento.

Diagnóstico

Para diferenciar la osteonecrosis maxilar con relación a los bifosfonatos, de otras patologías que cursen con exposición ósea y retraso en la cicatrización de los procesos alveolares, se deben de tener en cuenta los siguientes criterios:

1) Pacientes que han o están recibiendo tratamiento con bifosfonatos.
2) De existir antecedentes de radioterapia cervico facial, se deberá hacer diagnostico diferencial entre una osteonecrosis física, química o mixta.
3) Presencia de una ò varias lesiones ulceradas con exposición ósea, con más de 2 meses de evolución.
4) La osteonecrosis puede presentarse con o sin exposición ósea.
5) Puede ser asintomático y limitada, o acompañarse de dolor, aumento en su extensión y/o formación de secuestros óseos.
6) El uso de Bfs junto con corticoides, puede causar cuadros más complicados.

Estudios complementarios

El estudio clínico del paciente debe ser completado con:

a) Rx panorámica de los huesos maxilares.
b) Tomografía computarizada.
c) Biopsia.
d) Cultivos microbiológicos y antibióticograma.
e) Cuantificación a través de los Rx de la extensión de la lesión, para determinar su progreso.

Mecanismo de acción de los Bfs

Los bifosfonatos se depositan en el hueso (siendo los maxilares y la mandíbula en especial, los más sensibles a su acción). Cuando los osteoclastos reabsorben ese hueso, su acción es inhibida y sufren apoptosis, por lo que el hueso no es renovado y con el tiempo puede necrosarse en algún sector.

Los Bfs depositados en el hueso permanecen en él por un mínimo de 10 años y posiblemente de por vida.

Por ser una droga de baja biodisponibilidad, la concentración en hueso depende de la dosis, tiempo de administración y la vía usada. Se estima que para producirse una osteonecrosis debe pasar como mínimo 3 años de administración. Este periodo de latencia puede ser menor cuando se administra junto con corticoides.

La osteonecrosis puede aparecer en un paciente con tratamiento con Bfs y luego de una cirugía dentomaxilar (60-80%), aunque en otros casos puede ser espontánea (20-40%).

Profilaxis

Antes de iniciar un tratamiento con Bfs, el paciente debe ser evaluado sobre su salud bucal y de ser necesario realizar los tratamientos quirúrgicos dento-maxilares antes del mismo.

Con relación a los tratamientos ortodóncicos, no se tiene mucha información, pero podrían ser causa de osteonecrosis.

La colocación de implantes de titanio pueden ser realizados durante el periodo de latencia (3 años), sin embargo debe ser informado del posibleriesgo de no integración u osteonecrosis.

Si un paciente refiere que esta bajo tratamiento con Bfs, se debe de averiguar los siguientes datos:
+ Indicación de los mismos (osteoporosis, oncológico).
+ Tiempo, dosis y vía de administración.
+ Uso de corticoides.

Los procedimientos odontológicos no-quirúrgicos como restauraciones dentales, prótesis, endodoncia, profilaxis periodontal, son seguros en todo momento. Se supone que los pacientes con menos de 3 años de tratamiento con Bfs, no tienen alterada la capacidad de cicatrización ósea; sin embargo de ser necesario un tratamiento quirúrgico dento-maxilar, se debe determinar el nivel de telopéptido carboxiterminal del colágeno I (CTX) en sangre. El mismo indica el grado de actividad reabsortiva osteoclástica. Con valores de CTX iguales o superiores a 150 pg/ml se asume que el riesgo de necrosis es mínimo. Asimismo aun con valores del rango normal, se debe informar al paciente de los posibles riesgos, y únicamente asumir cirugías óseas que no puedan ser diferidas y lo menos traumáticas posible.

Tratamiento de la osteonecrosis

Si un paciente que consume Bfs presenta una exposición de hueso necrótico en la cavidad bucal, se le informará que de continuar tomándolo se agravará la situación, por lo que deberá recurrir al médico tratante para que evalúe la continuidad del tratamiento o su reemplazo.

1) Si la zona del hueso expuesto no es dolorosa, se indican enjuagues con digluconato de clorhexidina 0,12% en solución acuosa, puro.
2) Si el paciente refiere dolor, agregar antiinflamatorios no esteroides (AINES) y realizar tratamiento con antibióticos durante 14 días. Amoxicilina-clavulanico. En los alérgicos a la penicilina Clindamicina 300 mg cada 6 hs.
3) De no notar control de la sobreinfección, agregar Metronidazol 500 mg cada 8 hs.
4) NO REALIZAR DESBRIDAMIENTOS, NI CURETAJES.
5) En caso de secuestros óseos, eliminarlos de la forma menos traumática posible.
6) Cámara hiperbárica.
7) Controles periódicos, cuantificando radiológicamente la necrosis, para evaluar si mejora.

Principales BIFOSFONATOS

Nombre genérico Potencia relativa
Acido Zoledrónico 100.000
Ibandronato 10.000
Risedronato 5.000
Alendronato 1.000
Pamidronato 100
Tiludronato 10
Etidronato 1

Referencias Bibliográficas

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